‘Is het ten slotte rechtvaardig dat de grote lobby’s dankzij de marketing of fear enkel pleiten voor optimale terugbetaling van zinloos geworden, nauwelijks betaalbare behandelingen terwijl zowel de palliatieve zorg als de psycho-oncologie pensenkermissen moet blijven organiseren om goede supportieve opvang van kankerpatiënten te kunnen realiseren? ‘- Prof. Dr. Wim Distelmans, oncoloog VUB.

Gezondheidszorg werd zo gauw ze de grenzen van de naastenliefde overschreed een verzekeringskwestie. ‘Caritas’ hielp de bedienaar aan een gerust geweten - met het oog op de eigen dood - en de lijdende aan hulp tegen pijn en eenzaamheid. Mensen - ook gelovigen - kunnen pech hebben en getroffen worden door ziekte en ongeluk. Ieder van ons zou het kunnen overkomen en onze geliefden nog meer.

Solidariteit

Dus werd het seculiere verzekeringsprincipe geboren: op basis van solidariteit betalen we mee aan polissen die deelnemers dekken in geval kosten door ziekte, ongeval, werkloosheid, ouderdom en nog veel meer. Dit verzekeringsprincipe was een handige vondst zolang de premiebetalende deelnemers het reilen en zeilen bepaalden: krenterig en behoedzaam met de vinger op de knip.

Verzekering

Het werd een gouden greep wanneer de deelnemers tot anonieme polisnemers evolueerden. Solidariteit werd vervreemd tot een eigen risico-verzekering. Grote aantallen maken statistische risicoanalyses mogelijk, en dus ook winstmodulaties voor de verzekeringsmaatschappijen. Vooral wanneer op een concurrerende markt de strategie van de angst het aantal polissen maximaliseert.
Meteen ontstond het probleem van de ‘moral hazard’: wie verzekerd is, neigt tot meer risico want dat wordt toch gedekt door de bijdragen van de andere verzekerden.

Wrekende zorg

In de gezondheidszorg ontwikkelde dit fenomeen tot een ware industrie die nu op haar grenzen stuit. Vanuit het gelijkheidsbeginsel heeft iedereen dan ‘recht’ op maximale behandeling van pijn en lijden. De steeds duurdere - zelfs experimentele - behandelingen worden gedekt door de ziekteverzekering, al dan niet gepaard aan een eigen risico om de kostendruk van die ‘moral hazard’ te verlichten.
In tijden van doodsangst en grote nood is dat eigen risico natuurlijk ook erg relatief en de morele druk van de omgeving en de behandelaars vaak zo groot dat de laatste centen tot schulden bij elkaar geschraapt worden om dure behandelingen te ondergaan.

In 1976 reeds wees Ivan Illich op dit fenomeen in zijn ‘Medical Nemesis – Grenzen aan de geneeskunde: het medisch bedrijf – een bedreiging voor de gezondheid?’. Naast een aanvankelijke verbetering van leefomstandigheden krijg je bij een medisch-technische evolutie ook een grotere afhankelijkheid van artsen die dure kunsten bedrijven. De gezondheidsindustrie verdient zijn miljoenen klanten iedere dag weer door hen vooral van de onmisbaarheid van hun producten en diensten te overtuigen. Wanneer alleen gezondheidsproblemen geaccepteerd worden voor (tijdelijke of blijvende) arbeidsongeschiktheid, verzekerde uitkering en bijstand, krijgt dat monopolie van de medische wereld de allures van een wraakgodin: de Nemesis.

Genezend en voorkomend

‘Voorkomen is beter dan genezen’ is de riedel waarmee klanten worden geworven door de gezondheids- en verzekeringsindustrie. Voor hen werkt die strategie van de angst heilzaam, maar voor de klanten is het veeleer een bron van angst, frustraties en kosten. Therapeutische hardnekkigheid werd intussen ook een verfijnde business. Welke hardvochtige verzekeraar, liefhebbend familielid of empathische dokter durft de laatste kansen op een mogelijk tijdelijk herstel van een terminale patiënt ondermijnen door te pleiten voor een ondersteunende zorgverlening? Vroeger offerden mensen in stervensnood om gunsten aan goden, nu aan ziekenhuizen en artsen. Zij het dat vandaag het grootste deel van de offerkost betaald wordt door de andere verzekerden, al komen er vaak nog dure supplementen bovenop.

Vorig weekend verklaarde Prof. Dr. Jean-Jacques Cassiman, geneticus en voorzitter van de Vlaamse Liga tegen Kanker nog: ‘Het voorschrijven van dure kankermedicijnen die het leven misschien maar met twee maanden verlengen, is niet aanvaardbaar in economisch zware tijden. Dit soort behandelingen van 100.000 tot 200.000 euro per patiënt per jaar zijn niet langer vol te houden’. Dit zou beter betaald worden door de ontwikkelaars van deze producten en diensten zolang hun effect niet echt als zinvol bewezen is.

Hij werd hierin bijgetreden voor Wim Distelmans van ‘Waardig levenseinde’ en tegengesproken door het koor van de farmaco-oncologie.

Manke markt

In Nederland ontstaat nu een tweede probleem door de moral hazard. Door de invoering van een schijnbaar vrije markt in de gezondheidszorg met een beperkt aantal zorgaanbieders speelt de concurrentie minimaal. Met geblokkeerde tarieven helpt alleen het opdrijven van het aantal prestaties om winst te genereren.

Bij vroegere pogingen om de huisartsen te belasten met ‘ketenzorg’ voor suikerzieken en astmapatiënten verhuisde deze wel van de dure tweede lijn naar de eerste. Maar in de ziekenhuizen bloeiden al snel poep-, plas-, slaap-, dieet-, obesitas-, hoest-, vlekjes-, vulva-, rug- en alle mogelijke andere poli’s om op creative wijze extra klandizie aan te trekken. Netto bleken de eerder uitgespaarde kosten snel gecompenseerd door deze ondernemerscreativiteit in de tweede lijn.

Minister Edith Schippers (Volksgezondheid, VVD) verklaart nu de wanhoop nabij dat huisartsen moeten concurreren. Ze wil hen per verrichting betalen en geen vast ingeschreven patiëntenbestand meer toelaten. In een markt waarbij het aantal aanbieders van huisartsenzorg al zeer krap bemeten is, steeds meer oudere collega’s vervangen worden door halftijdse werkende vrouwelijke huisartsen, is dit met vuur spelen in een hooischuur.

Kostenexplosie

Huisartsen proberen in Nederland zo goed mogelijk 80 procent van de gezondheidsvragen en problemen op te lossen in de goedkope eerste lijn. Daarbij dienen ze vaak in te gaan tegen de waanbeelden die in tv-programma’s en bij preventieriedels worden verspreid. Wanneer deze poortwachtersfunctie voor dure behandelingen en onnodige kosten in de tweede lijn niet meer gehonoreerd wordt, zullen huisartsen continuïteit noch kwaliteit in de zorg kunnen bewaken. Het aantal onnodige behandelingen zal fors stijgen. Martktwerking is immers niet mogelijk in een collectief, solidair systeem van gezondheidsverzekering. Door de ‘moral hazard’ en op angst gebaseerde marktwerking ontstaat een oncontroleerbare kostenexplosie.

Marktwerking leidde in de vroeger goed gestructureerde zorgwereld van solidair Nederland reeds tot vrij toegankelijke klachtgerichte poli- en privéklinieken, diagnose-behandelcombinatiesysteem met betaling naar verrichting en de SOS-arts die op telefonische afroep aan de deur staat met een forse rekening. In ziekenhuizen besteden specialisten tijdrovende communicatie met hun patiënten uit aan handig te sturen verplegers. Zo bloeit er een industrie van nutteloze onderzoeken en behandelingen als antwoord op een opgeklopte vraag. Zorgverzekeraars en -aanbieders remmen dit niet af omdat ze zelf belang hebben bij zoveel mogelijk klanten.

Hoogmoed

Precies wanneer zieke mensen in beslissende periodes van hun leven meer behoefte hebben aan ondersteuning en betrouwbare begeleiding, worden ze overgeleverd aan deze manke marktprincipes. Door die ondersteunende rol van de huisartsen finaal op te heffen giet de overheid olie op dit offervuur. Dure polissen met fors aanvullende premies geven toegang tot zorg zonder medische indicatie: total bodyscans, checkups en onnodige behandelingen in luxueuze ziekenhuizen in binnen- en buitenland. Terwijl het verplichte basispakket zozeer wordt uitgekleed dat elementaire zorg in het gedrang komt.

Dat de patiënt baat zou hebben bij marktwerking in de zorg waar zelfs geen huisarts meer naast hem of haar staat in een zorg-jungle met achter iedere boom een roofdier dat aast op de portefeuille, is een gotspe. De houding van minister Schippers getuigt van een verbijsterende hoogmoed.
Voor deze hubris zal de medische nemesis nog vele offers eisen eer de wraakgodinnen van de markt tot welwillendheid verleid kunnen worden.

Jan Van Duppen

(De auteur is huisarts in Rotterdam en voormalig parlementslid voor SP.A -www.janvanduppen.be )

@Allen: reageren op deze bijdrage impliceert dat u instemt met de regels voor deelname aan onze discussieforums; lees dus de gewijzigde regels - mod